Trang chủ Giới thiệu Thông tin Chuyên khoa Diễn đàn Liên hệ
Chi trênChủ Nhật, 22/10/17 15:13:24 (GMT+7) 

KỸ THUẬT THAY KHỚP VAI TRONG GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY TS. BS.Nguyễn Văn Thái
07/09/2011 19:33 (GMT+7)

download KỸ THUẬT THAY KHỚP VAI TRONG GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY.doc (62,00KB)

TÓM TẮT

 

Gãy đầu trên xương cánh tay là tổn thương thường gặp trong gãy xương chi trên. Có nhiều phương pháp điều trị từ bảo tồn cho đến kết hợp xương đã mang lại kết quả tốt. tuy nhiên, với loại gãy phức tạp nhiều mảnh thì dù phương pháp điều trị nào cũng cho kết quả xấu.

 

Thay khớp vai bán phần là một kỹ thuật mới được sử dụng tại bệnh viện CTCH TPHCM đã phần nào đáp ứng được yêu cầu điều trị cho các tổn thương nặng, vỡ nát hay các bệnh lý gây hoại tử chỏm xương.

 

Thay chỏm đòi hỏi phẫu thuật viên nắm vững giải phẫu vùng khớp vai, chẩn đoán, chỉ định đúng. Kỹ thuật thao tác phải bài bản, khoa học và lành nghề. Điều quan trọng cuối cùng là chỏm nhân tạo và trợ cụ phải đầy đủ, chuyên nghiệp. kết quả 39 trường hợp thay chỏm xương ở khoa chi trên bệnh viện CTCH TPHCM đã mở ra một hướng mới tích cực cho việc điều trị các chấn thương vỡ nát chỏm xương hay các bệnh lý gây hoại tử chỏm xương cánh tay.

 

 

ABSTRACT

 

Proximal humerus fractures are common in upper limb fractures. There are varieties of methods of treatment for this fracture, from conservation to surgery. These methods have given good result. However, with complex and comminuted fractures produced poor results regardless of above methods of treatment

 

Shoulder hemiarthroplasty is a modern technique that was applied in the hospital for traumatology and orthopedics of Ho Chi Minh City. This technique has met some reqirements of treatment for severe, comminuted fractures or pathological necrosis of the humeral head

 

In hemiarthroplasty, Surgeons need to have a detailed knowledge of the anatomy about the shoulder, right diagnoses, and right indications. They should have a methodical, scientific, and skilled technique. The last thing is adequate prothesis and instruments.

 

Result of 39 cases with shoulder hemiarthroplasty in the upper limb department in the hospital for traumatology and orthopedics of Ho Chi Minh City has opened a possitive approach for treatment of comminuted fractures or pathological necrosis of the humeral head.

MỞ ĐẦU

 

Gãy đầu trên xương cánh tay là tổn thương thường gặp trong CTCH, tần suất tăng lên theo tuổi thọ của dân số. Trong nửa cuối thế kỷ 20 đã những tiến bộ trong việc hiểu biết về giải phẫu bệnh, sự lành xương phát triển nhiều phương pháp phân loại, điều trị đồng nhất. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều câu hỏi liên quan đến việc điều trị thích hợp trong 1 số gãy đầu trên xương cánh tay.

 

Chỉ định thay khớp vai được đặt ra cho các loại gãy không thể phục hồi khớp tự nhiên. Mục đích của thay khớp vai trong gãy đầu trên xương cánh tay là thay chỏm xương cánh tay bằng chỏm nhân tạo, phục hồi chóp xoay và phục hồi các mấu động với thân xương cánh tay và chỏm nhân tạo.

 

GIẢI PHẪU

 

Tái tạo giải phẫu ban đầu mang lại kết quả khả quan sau thay chỏm. Vì vậy phẫu thuật viên cần có kiến thức giải phẫu tốt.

 

Đầu trên xương cánh tay gồm chỏm, mấu động lớn, mấu động bé, và hành xương cánh tay. Rãnh nhị đầu mốc giải phẫu quan trọng trong suốt quá trình phẫu thuật tái tạo, nó nằm giữa mấu động lớn và mấu động bé, dọc bờ trước ngoài đầu trên xương cánh tay. Cổ giải phẫu ranh giới giữa chỏm các mấu động, và là nơi bám của hầu hết bao khớp ổ chảo cánh tay. Cổ phẫu thuật là bờ dưới của các mấu động, nơi chúng hoà nhập với hành xương, vị trí thường gãy nhất. Mấu động bé tạo bờ trong rãnh nhị đầu nơi bám của cơ dưới vai. Mấu động lớn tạo bờ ngoài rãnh nhị đầu, là nơi bám cơ dưới gai trên gai và tròn bé. Độ rộng trong ngoài trung bình của mấu động lớn là 9±2mm, bờ trên cùng mấu động lớn nằm thấp hơn mặt trên chỏm 6±2mm. Phải phục hồi tốt các mối tương quan này khi mổ để tạo kết quả tốt sau thay chỏm. Chỏm xương cánh tay hình ê líp, hướng lên trên vào trong và ra sau. Góc cổ thân 120- 145 độ, trung bình là 135 độ, độ ngả sau 0- 60 độ, trung bình 20 độ. Kênh nội tuỷ hình ê líp và độ ngả sau tương quan với độ ngả sau của chỏm. Mặt khớp ổ chảo lõm nông, có hình dấu phẩy ngược. vùng mặt khớp ổ chảo bằng 1/3- 1/4 mặt chỏm.

 

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

 

Chỉ định thay chỏm dựa vào: kiểu gãy, chất lượng xương, nhu cầu của bệnh nhân và tay  ghề bác sĩ. Trong bất kỳ trường hợp nào, quyết định thay chỏm phải tiên lượng sẽ tốt hơn bảo tồn.

 

Thay chỏm được ưu tiên chọn trong một số kiểu gãy: gãy và gãy trật 4 mảnh, bể chỏm, gãy cổ giải phẫu di lệch, lún mặt khớp hơn 40- 50%, một số trường hợp gãy 3 mảnh phối hợp với trật hay chất lượng xương kém.

 

KỸ THUẬT MỔ

 

Trong thay chỏm, cần gây mê phối hợp với tê bậc thang giúp kiểm soát đau lúc mổ và sau mổ. Chích kháng sinh trước mổ.

 

Nằm ngửa, tư thế ngồi ghế bãi biển. Đầu cao 30 độ để dễ quan sát và giúp giảm áp tĩnh mạch đầu. Kéo thân người sang mép bàn và dán cố định. Dùng gối nhỏ kê dưới bờ trong xương bả vai. Giữ cố định đầu trong giá giữ đầu (head holder).

 

Rạch da bắt đầu từ bờ dưới xương đòn kéo dài xuống dưới theo rãnh đen ta ngực hướng về lồi củ đen ta. Mở cân mạc đen ta, xác định khoảng đen ta ngực đầu trên gần mỏm quạ và khoảng giữa cơ đen ta bên ngoài và cơ ngực bên trong. Tĩnh mạch đầu là mốc chính trong suốt quá trình bóc tách. Kéo tĩnh mạch đầu ra ngoài sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu do tránh các tĩnh mạch xuyên. Có thể cắt 1-2cm bờ trên gân cơ ngực nơi bám vào xương cánh tay để bộc lộ thuận lợi hơn, chú ý bảo vệ gân cơ nhị đầu. Đầu dài gân nhị đầu giúp xác định ranh giới giữa mấu động lớn và mấu động bé. Mảnh gãy các mấu động được khâu đánh dấu bằng chỉ không tan lớn, nên xỏ chỉ qua điểm nối gân xương. Nên mở Khoảng trống chóp xoay để các mảnh mấu động di động dễ dàng hơn và thuận lợi cho việc bộc lộ chỏm và đầu gần xương cánh tay.

 

Đánh giá tình trạng gân nhị đầu xem viêm mãn hay chấn thương cấp. Nó là yếu tố gây đau do tạo sẹo trong khoảng trống chóp xoay. Cần cắt gân hay đính gân. Sờ được thần kinh nách ở bờ dưới cơ dưới vai, hãy chắc rằng nó còn nguyên vẹn và không dính hay kẹt các mảnh gãy.

 

Sau đó sửa soạn phần xương cánh tay. Tay duỗi và xoay ngoài. Khoan lòng tuỷ đến khi chạm thành trong vỏ xương. Chú ý chỉ khoan đến chiều dài thích hợp và không nên lấy đi xương vỏ. Loại có xi măng giúp điều chỉnh xoay và chiều cao thích hợp, dùng chuôi nhỏ hơn 1-2mm cho phép chèn đủ xi măng.

 

Đặt chuôi đúng là cực kỳ quan trọng cho độ vững và chức năng khớp vai cũng như cho sự liền xương các mấu động sau thay chỏm. Yếu tố kỹ thuật quan trọng là độ cao chỏm và độ xoay ra sau. Nếu chuôi quá thấp gây bán trật, nếu quá cao gây di lệch các mấu động hay bắt chẹn làm hạn chế vận động vai. Độ xoay ra sau của chỏm rất quan trọng cho chức năng khớp vai. Độ xoay ra sau thích hợp 20-40 độ so với trục đi qua 2 lồi cầu cánh tay. Cũng có thể dùng rãnh nhị đầu để quyết định độ xoay ra sau.

 

Dùng bộ chỏm mẫu có kích thước giống kích thước chỏm xương cánh tay. Dùng mảnh chỏm tự nhiên vừa lấy ra để so sánh kích thước với chỏm thử tạm. Gắn chỏm  và chuôi thử tạm vào lòng tủy, xác định độ cao và độ xoay sau của chỏm. Thường dùng cán giữ chuôi có 2 cây dóng hàng ở vị trí 20 và 40 độ để xác định độ xoay sau của chỏm. Độ xoay thích hợp khi cẳng tay trong tư thế gập khuỷu nằm trong mặt phẳng giữa 2 cây này.

 

Đặt chuôi vào lòng tuỷ rồi nắn các mấu động vào quanh chỏm. Nếu xoay ra sau quá mức, làm căng mấu động lớn, hạn chế xoay trong. Nếu quá xoay ra trước sẽ làm căng mấu động bé và hạn chế xoay ngoài. Các hạn chế vận động do phẫu thuật này sẽ dẫn đến thất bại trong liền xương các mấu động.

 

Khoan mỗi bên rãnh nhị đầu 2 lỗ ở đầu trên thân xương cánh tay. Xỏ chỉ không tan lớn (số 2 hay số 5) vào các lỗ để cố định mấu động lớn sau này. Rửa sạch khoang lòng tuỷ rồi bơm xi măng vào, đặt chỏm vào đúng chiều cao và độ xoay ra sau thích hợp. Chú ý là không bơm quá nhiều xi măng, vì xi măng sẽ trào ngược lên và làm cản trở sự liền xương giữa các thành phần. Trong khi chờ xi măng khô, cần lấy hết xi măng thừa làm trơ xương đầu trên cánh tay để đảm bảo các mấu động lành tốt.

 

Cố định các mấu động vào chỏm và đầu trên xương cánh tay thì cực kỳ quan trọng. Gắn lại và cố định chắc chắn các mấu động làm cho cơ hội thành công cao hơn. Dùng các chỉ không tan lớn để cố định các mấu động vào nhau vào thân xương cánh tay và chỏm. Nếu các mấu động quá dày, dùng Gu (rongeur) để gặm bỏ bớt xương.

 

Dùng xương xốp lấy từ chỏm xương cánh tay ghép vào giữa các mấu động và thân xương, khâu lại khoảng trống chóp xoay ở tư thế tay hơi xoay ngoài. Xoay vai nhẹ nhàng để kiểm tra giới hạn vận động an toàn trong tập phục hồi chức năng sớm.

 

Rửa sạch, đặt dẫn lưu kín. Khâu lại cơ ngực lớn, khâu khoảng đen ta ngực, dưới da, da.

 

TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

 

Tập ngay ngày thứ nhất sau mổ. Tập chủ động khuỷu, cẳng tay, cổ tay và bàn tay. Tập thụ động khớp vai, giới hạn được quyết định lúc mổ. Tập đong đưa vai, tập xoay ngoài thụ động với tư thế nằm ngửa và tay hơi dạng, chêm gối ở khuỷu để tránh duỗi vai.

 

Nếu các mấu động nát và loãng xương, nâng vai thụ động trong mặt phẳng xương bả vai nên giới hạn 90-100 độ, xoay ngoài nhẹ nhàng khoảng 10-20 độ. Nếu kết hợp xương chắc chắn, có thể nâng vai đến 140 độ và xoay ngoài đến 40 độ. Các vận động này thụ động, tránh dùng ròng rọc vì có thể gây nên vận động chủ động 1 phần của chóp xoay. Tránh tập xoay trong vì gây căng mấu động lớn

 

Nhân viên VLTL hoặc người nhà giúp gập vai trong mặt phẳng xương bả vai. Lúc 6- 8 tuần, can xương xuất hiện trên X quang, bắt đầu tập chủ động và đẩy mạnh tập căng dãn thụ động bao gồm cả tập xoay trong.

 

Thêm vào các bài tập có đề kháng. Nên nhấn mạnh các bài tập kéo căng và cân bằng tầm vận động. các bài tập sức mạnh cơ được quan tâm thứ yếu, không cần phải đạt được sớm cho đến nhiều tháng sau.

 

THAY KHỚP VAI TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP HCM

 

Từ tháng 2/2001 đến 12/2003, khoa Chi Trên BV CTCH đã thay khớp vai bán phần cho 7 trường hợp gãy nhiều mảnh đầu trên xương cánh tay. Chỏm hiệu Kirschner do các đồng nghiệp Hoa Kỳ trao tặng và chuyển giao kỹ thuật thay khớp. Kết quả có 1 trường hợp rất tốt, 6 trường hợp còn lại bệnh nhân đều hài lòng với phẫu thuật, lao động và làm việc bình thường.

 

Đến năm 2009 chúng tôi mới thực sự tiếp cận với kỹ thuật này thông qua các chuyên gia thay khớp vai của Hoa Kỳ do công ty Thành An Hà Nội mời đến bệnh viện chuyển giao kỹ thuật. Từ đó đến nay có thêm 32 trường hợp nữa được thay chỏm xương vỡ nát do chấn thương. Chỏm được thay là chỏm Zimmer. Kết quả đánh giá sau một năm theo dõi thì tỉ lệ rất tốt 42%, tốt 54,5%. Một trường hợp thất bại do phản ứng với kim loại phải tháo bỏ chỏm nhân tạo, tỉ lệ 3,1%. Tất cả các bệnh nhân đều rất hài lòng với kết quả đạt được và trở lại với công việc bình thường.

 

KẾT LUẬN

 

Như vậy, thay khớp vai bán phần trong gãy đầu trên xương cánh tay một kỹ thuật mới, đáp ứng điều trị tốt cho các trường hợp gãy nát chỏm xương cánh tay hay các bệnh lý gây hoại tử, hư biến khớp vai.

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1.   Frederick  M.  Azar  and  James  H.Calandruccio, arthroplasty of the shoulder and elbow. In: Campbells Operative  Orthopaedic,  11st  edition, S. Terry Canale. MOSBY ELSEVIER, 2007. Pp 493-505

 

2.  Robert G. Marx and edward V. Craig, primary arthroplasty of the shoulder hapmans Orthopaedic Surgery, 3rd Edition,     Michael    W.2001.pp2630- 2664

 

3.   Jon   J.P.Warner   ,   fracture   of   the proximal       humerus.   In:   Rockwood & Greens Fractures in Adults, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.pp1163-1209

 

4. Rockwood, Fractures of proximal humerus. In:  The Shoulder, 4th ed. Copyright © 2009, 2004, 1998, 1990 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.pp 975- 999

 

5.  Jay D. Keener and leesa M. Galatz, Prothetic for    proximal    humerus fractures. In Shoulder and elbow arthroplasty, Gerald R. Williams. Lippincott and wilkins 2005, pp 155-

171

 

6.   Bigliani/  Flatow,  4-  part  fracture  of the humerus surgical technique for Bigliani/ Flatow   shoulder   system. Zimmers training document 2000

 

7.   Bigliani/ Flatow, shoulder arthroplasty. Springer 2005

 Về trang trước      Về đầu trang      Bản để in       
Công ty Eisai
Công ty Stryker
Novartis
Công ty Pfizer
Công ty BHC
VietSing
Công ty MSD
Thành An - Hà Nội
Berlin-Chemie
Johnson & Johnson
Cong ty Xuan Vy
Trang chủ | Giới thiệu | Thông tin | Chuyên khoa | Sản phẩm mới | Diễn đàn | Liên hệ Số lượt truy cập:

© 2007-2017  Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Tp. Hồ Chí Minh.
Thiết kế & phát triển bởi Sacomtec Corp.