Trang chủ Giới thiệu Thông tin Chuyên khoa Diễn đàn Liên hệ
Chuyên khoaThứ Sáu, 18/08/17 08:06:32 (GMT+7) 

NHIỄM TRÙNG SAU THAY KHỚP TS Nguyễn Vĩnh Thống
11/05/2011 21:38 (GMT+7)

download NHIEM TRUNG SAU THAY KHOP.doc (87,00KB)

Thay khớp háng và khớp gối là một trong những thành công lớn của phẫu thuật trong thế kỹ, nó giảm sự tàn phế do bệnh lý đau khớp và phục hồi chức năng và các nguy cơ bệnh lý khác. Nhiễm trùng sau thay khớp là một biến chứng rất nặng nề. Những đổi mới về kỹ thuật mổ, kết hợp với tiến bộ về vi trùng học và công nghệ sinh học đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng này.

NHIỄM TRÙNG SAU THAY KHỚP

                                                                                             TS Nguyễn Vĩnh Thống

1.      PHẦN MỞ ĐẦU

Thay khớp háng và khớp gối là một trong những thành công lớn của phẫu thuật trong thế kỹ, nó giảm sự tàn phế do bệnh lý đau khớp và phục hồi chức năng và các nguy cơ bệnh lý khác. Nhiễm trùng sau thay khớp là một biến chứng rất nặng nề. Những đổi mới về kỹ thuật mổ, kết hợp với tiến bộ về vi trùng học và công nghệ sinh học đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng này.

Về chẩn đoán, không có xét nghiệm nào chuyên biệt 100% hoặc nhạy cảm 100%. Tuy nhiên kỹ thuật mới về miễn dịch cho phép phân biệt được lỏng khớp do nhiễm trùng hay lỏng khớp vô trùng (aseptic or aseptic loosening)

Tần xuất nhiễm trùng sau thay khớp ở BV Mayo Clinic trong khoảng thời gian 1969-1996. Trong 30.000 ca khớp háng, nhiễm trùng 1.7 % ở kỳ thay khớp lần đầu và 3.2 % của thay khớp lần hai (Revision). Đối với thay khớp gối, trong 18.000 ca, tỷ lệ này là 2.5 và 5.6%.

 

2.      NGUYÊN NHÂN

Có 4 yếu tố được xem là nguyên nhân của nhiễm trùng quanh khớp nhân tạo. Có thể chia làm 4 loại yếu tố như sau: Các yếu tố thuộc bệnh nhân, các yếu tố thuộc về vật liệu, các yếu tố thuộc môi trường phòng mổ, và các yếu tố về kỹ thuật

2.1.Yếu tố thuộc bệnh nhân: Bao gồm các suy giảm miễn dịch như tiểu đường, viêm thấp khớp; nhiễm trùng tiểu; dùng corticosteroids  kéo dài; tình trang suy dinh dưỡng trước mổ; tình trạng béo phì.

2.2.Yếu tố về vật liệu: Như dùng khớp gối loại bảng lề (hinged total knee arthroplasty), nhiễm trùng tăng 11-16%, dùng xương ghép đồng loại tăng 3%.

2.3.Yếu tố môi trường: Liên quan số người hiện diện và tình trạng lưu thông khí trong phòng mổ. Vai trò của mũ trùm đầu và hút khí quần áo của nhân viên phòng mổ và phẫu thuật viên, dùng miếng dán da có tẩm Iodine cũng có lợi ích nhất định.

2.4.Yếu tố về kỹ thuật mổ: Giảm mất máu trong lúc mổ và sau mổ, mức độ ô nhiễm giữa phẫu thuật viên, người phụ mổ và kỹ thuật viên dụng cụ. Ngoài ra, giảm tối thiểu thời gian phẫu thuật cũng góp phần đáng kể.

3.      VI TRÙNG HỌC

Các vi trùng thông thường có thể là nguyên nhân gây nhiễm như: Staph epidermidis, Staph aureus, Group D Streptococci, Pseudomonas và Ecoli. Gần đây có hiện tượng nhiễm nhiều vi trùng kháng thuốc làm việc xử lý phức tạp hơn.

Vi trùng còn sản xuất ra màng nhầy gọi là Biofilm hay Glycocalyx bảo vệ chúng chống lại sức miễn nhiễm của cơ thể và tác dụng của kháng sinh. Sự kết dính của màng nhầy nầy phát triển mạnh ở các mặt gồ ghề của vật liệu như xi măng, cũng như mặt ái nước của polyethylen hơn là mặt của ceramic hay titanium. Sự hiện diện của màng nhầy này giải thích tại sao nhiễm trùng phản ứng kém với kháng sinh và nhiễm trùng mãn tính khi vật liệu còn nằm trong cơ thể.

4.      CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử, dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm như ESR, C-reactive protein, X-quang, radionuclide scans và hút dịch, tất cả góp phần để có chẩn đoán. Tuy nhiên chẩn đoán dương tính chỉ có khi nuôi cấy vi khuẩn có được từ mặt khớp nhân tạo khi mổ lại. Sinh thiết tức thì khi mổ của mô mềm quanh khớp cũng đáng tin cậy trước khi có kết quả nuôi cấy. Nhuộm gram không có giá trị.

Chẩn đoán giai đoạn nhiễm trùng khớp nhân tạo theo Fitzgerald:

Giai đoạn 1: (nhiễm trùng cấp tính sau thay khớp)

Sau mổ trong vòng một tháng, vết thương bị chảy dich hay chảy mủ. Có các dấu hiệu toàn thân như sốt, lạnh run, hoặc ra mồ hôi. Nhiễm trùng giai đoạn này do nguyên nhân đường máu, nhiễm trùng nông và lan đến quanh khớp nhân tạo. Khó khăn của giai đoạn này là phân biệt giữa nhiễm trùng nông với nhiễm trùng sâu ở bệnh nhân bị chảy dịch liên tục sau mổ. Không có xét nghiệm chẩn đoán chuyên biệt trong giai đoạn này.

Giai đoạn 2: (Nhiễm trùng sâu muộn)

Bệnh nhân được phát hiện nhiễm từ khoảng 6 tháng đến 2 năm sau mổ, vết mổ liền tốt nhưng còn đau nơi mổ khớp. Đau có thể do lỏng lẻo khớp vô trùng hay nhiễm khuẩn độc tính thấp, nhiễm trùng tiềm tàng. Nhiễm trùng nhóm 2 này được cho là có nguồn gốc từ lúc mổ, nhưng số lượng vi khuẩn ít và độc tính thấp, do đó xuất hiện các dấu hiệu muộn. Dấu hiệu lâm sàng toàn thân không có. Đặc thù của giai đoạn này cơ năng khớp kém dần và đau ngày càng tăng. Chẩn đoán nhiễm trùng giai đoạn này tương đối khó.

Giai đoạn 3: (nhiễm trùng đường máu muộn)

Nhiều năm sau phẫu thuật, xuất hiện dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính như sốt cao, lạnh run. Thường bệnh sử là bệnh nhân vừa có nhiễm trùng từ xa như ở răng hay tiết niệu sinh dục. Tốc độ máu lắng và C-reactive protein tăng. Có thể rút được dịch mủ từ khớp nhân tạo.

 

5.      CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

·         X-quang qui ước: Đường viền không thấu quang quanh vật liệu hay xi măng, dấu hiệu phản ứng màng xương có thể có.

·         Tốc độ máu lắng và C-reactive protein: là dấu hiệu cận lâm sàng hữu ích trong chẩn đoán. ESR>30 và CRP>10 có thể xem như có nhiễm trùng.

Sanzen và Carlsson cho rằng cả ESR và CRP không thường xuyên tăng trong nhiễm trùng khớp. Ngoài ra có khoảng 20% các trường hợp thay khớp có kết hợp với bệnh lý mô liên kết làm ESR tiếp tục gia tăng.

·         Hút dịch khớp:

Hút dịch khớp rồi nuôi cấy trong môi trường hiếu khí và yếm khí có thể phát hiện vi khuẩn nguyên nhân trong 2/3 các trường hợp. Tuy nhiên phương pháp này có giá trị trong chẩn đoán dương tình hơn là chần đoán loại trừ.

·         Hình ảnh đồng vị phóng xạ:

Việc sử dụng Indium111 để kiểm tra các bạch cầu được đánh dấu đã thay thế Te99m và Gallium bone scan trong chẩn đoán nhiễm trùng quanh khớp nhân tạo. Nó không những chuyên biệt mà còn chính xác khi phân biệt lỏng khớp nhân tạo do nhiễm trùng hay vô trùng. Merkel cho rằng với Indium độ chính xác là 88% so với 62% đối với Te99m và Gallium.

·         Phương pháp xạ hình mới:

Có hai chất được FDA của Mỹ duyệt để đánh giá nhiễm trùng là:

-       Indium111 labelled IgG: dùng chẩn đoán nhiễm trùng mức độ thấp. Theo các chuyên gia Châu Âu cho rằng xét nghiệm chẩn đoán được các trường hợp không có phản  ứng nhiễm trùng nơi các mẫu debris

-       Tc-99 monoclonal antibody

Cả hai test trên hiện tại còn quá đắc.

·         Nhuộm Gram trong lúc mổ: Hiện nay không cò sử dụng vì không chính xác.

·         Kết quả giải phẫu bệnh tức thì các mẫu mô quanh khớp:

Nhiều nghiên cứu cho thấy Giải phẫu bệnh tức thì là đáng tin cậy trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Nó cho phép PTV chọn quyết định có nên thay lại khớp một thì không? Các mẫu bệnh phẩm có thể là màng giả bao khớp, màng nối liền giữa các bộ phận của khớp nhân tạo. Kết quả nhiễm trùng.0-5 polymorphs trên một powerd field loại trừ nhiễm trùng, từ 5-10 lập lờ chưa thể xác định, và >10 là có nhiễm trùng.

 

6.      PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG:

Sir John Charnley có tỷ lệ nhiễm trùng là 6,8%, năm 1960, là giai đoạn mới phát triển kỹ thuật thay khớp. Việc sử dụng các phương pháp phòng ngừa khác nhau đã làm giảm tần xuất nhiễm trùng rất nhiều từ 0,06-1,2%.

Mọi nguồn nhiễm trùng nào trên cơ thể đều phải được loại bỏ trước cuộc mổ thay khớp. Các vị trí hay thấy là loét da, viêm da nhất là chân cùng bên, nhiễm trùng răng, nhiễm trùng tiểu và tuyến tiền liệt.

1.1.Lọc khí sạch:

John Charnley đã tiên phong dùng phương pháp lọc khí cho phòng mổ và làm giảm tần xuất nhiễm trùng từ 6,8% xuống 0,06%. Lọc dòng khí trong phòng mổ dẫn đến khái niệm “ultraclean air”, được xác định số lượng vi khuẩn không quá 10 trong mỗi m3 khí. Làm sạch khí trong phòng mổ (ultraclean air) được xác định là 50% do lọc dòng khí (laminar flow) và 50% do quần áo lọc khí thải (body exhaust suits). Một nghiên cứu mới đây tại Thuỵ Điển cho rằng làm sạch khí trong phòng mổ nên được thực hiện trong các phòng mổ hiện đại, trong đó quần áo xử lý khí kín (occlusive garments) nên sử dụng cho tất cả mọi người trong phòng mổ.

1.2.Kháng sinh phòng ngừa:

Kháng sinh phòng ngừa là cần thiết. Vấn đề còn bàn cải là thời gian dùng kháng sinh sau mổ. Hầu hết tác giả đều cho rằng kháng sinh nên cho từ 15’ đến 1 giờ trước khi rạch da. Sau mổ cho thêm kháng sinh 12-24 giờ là đủ. Loại kháng sinh nào là tối ưu?. Cefazolin nên chọn vì nó có tác dụng trên hầu hết vi khuẩn, không độc và giá rẻ. Trường hợp dị ứng Penicillin thì xem xét chọn Vacomycin.

 

1.3.Tưới rửa vết mổ

Tưới rửa vết mổ bằng nược muối sinh lý, nếu có điều kiện phun rửa thì tốt (pulsative lavage), giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và giữ cho mô mềm được ẩm. Trường hợp tưới rửa với dung dịch có kháng sinh thì nên chọn hai loại kháng sinh là polymycin và bacitracin, thời gian tưới rửa 1 phút làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn 60%.

1.4.Dùng tia cực tím:

Dùng tia cực tím để làm sạch không khí phòng mổ tương đương với lọc dòng khí (laminar flow), mà giá rẻ hơn 34 lần. Tuy nhiên có bất tiện là phải bảo vệ bệnh nhân và nhân viên gây mê bằng cách trải drap che chắn.

1.5.Dẫn lưu và thời gian rút dẫn lưu:

Có nên dẫn lưu không? vẫn còn một ít bàn cải. Một số chứng cứ cho rằng dẫn lưu ít có lợi trong phẫu thuật khớp háng, nhưng đối với khớp gối thì nên sử dụng. Thời gian rút dẫn lưu nên là 24 giờ, quá thời gian này nguy cơ nhiễm trùng cao hơn và dẫn lưu  chỉ ra thêm rất ít.

 

7.      ĐIỀU TRỊ:

Khi nhiễm trùng quanh khớp được chẩn đoán hay nghi ngờ một số chọn lựa điều trị như sau: Kháng sinh đơn thuần hay kết hợp với phẫu thuật. Phẫu thuật là cắt lọc còn giữ lại khớp nhân tạo hay phải lấy dụng cụ ra. Trường hợp phải lấy dng cụ và thay khớp mới một thì hay hai thì. Nếu hai thì, có thể sử dụng khớp toàn phần không xi măng hoặc có xi măng.

7.1.Kháng sinh đơn thuần:

Điều trị kháng sinh đơn thuần hiếm khi sử dụng. Như trường hợp nguy cơ tử vong cao nếu mổ cắt lọc hoặc chức năng khớp sẽ tồi tệ nếu lấy dụng cụ. Kháng sinh dùng để ức chế nhiễm trùng trong thời gian dài. Nguy cơ tái phát cao

7.2.      Cắt lọc và giữ lại khớp nhân tạo: phương pháp này được áp dụng khi nhiễm trùng mới xảy ra sau mổ hoặc nhiễm trùng đường máu giai đoạn sớm. Kỹ thuật là làm trật khớp và lau chùi mặt ngoài của khớp nhân tạo, thay mới liner và head. Kháng sinh cho phù hợp với kháng sinh đồ.

7.3.      Revision một thì:

Revision một thì được khởi xướng bởi Buchholtz và Gartman năm 1972. Kỹ thuật là lấy khớp nhân tạo, cắt lọc và thay khớp mới có dùng kháng sinh tẩm trong xi măng khi cố định khớp nhân tạo mới. Tỷ lệ thành công là 77% cho 583 bệnh nhân.

Amstutz, 1998, báo cáo 20 trường hợp thay khớp một thì, không áp dụng cho các trường hợp vi khuẩn đề kháng nhiều loại kháng sinh và các trường hợp suy giảm miễn dịch, kháng sinh dùng kéo dài 4,7 tháng sau mổ và không có trường hợp nào tái nhiễm.

7.4.      Revision hai thì:

Thì một là lấy ra tất cả khớp nhân tạo, bao gồm cả xi măng và cắt lọc sạch mô mềm và bao khớp. Khoảng trống trong khớp được lấp đầy bằng chuổi hạt xi măng tẩm kháng sinh hay khớp nhân tạo có bọc xi măng tẩm kháng sinh xung quanh. Thì hai là thay lại khớp nhân tạo, loại khớp không xi măng hoặc có xi măng được sử dụng tuỳ trường hợp và tuỳ chọn lựa của phẫu thuật viên. Tỷ lệ thành công theo nhiều báo cáo là 90%.

Trong thời gian chờ đợi với xi măng tẩm kháng sinh hoặc xi măng giữ khoảng cách trong khớp (Spacer), bệnh nhân được theo dõi các dấu hiệu về diễn tiến nhiễm trùng ổn định và diễn biến các chỗ đục xương để lấy dụng cụ đã lành, toàn trạng bệnh nhân ổn định, khi ấy hội đủ điều kiện để thay khớp lần hai.

Spacer và tràng hạt kháng sinh sẽ giữ cho mô mềm quanh khớp có độ căng nhất định, nhờ đó việc mổ thay khớp lần hai sẽ thuận lợi là thời gian mổ nhanh, lượng máu mất không nhiều và thời gian phục hồi sau mổ nhanh.

Tóm lại, xử trí nhiễm trùng sau mổ thay khớp nên chọn phương pháp thay lại khớp hai thì, thời gian chờ đợi là 6 tuần, khi ấy kháng sinh được duy trì để chống vi khuẩn đã được định danh qua nuôi cấy. Tỷ lệ thành công là 90%. Cũng cần lưu ý rằng xử trí nhiễm trùng sau thay khớp là không dễ dàng, phải trả giá bằng thời gian, tiền bạc và cả những nguy cơ khác.

Tình trạng miễn dịch của bệnh nhân cũng góp phần trong việc ra quyết định điều trị. Tình trạng miễn dịch có thể phân ra: A- Bình thường.  B- Các ảnh hưởng tại chỗ hay toàn thân làm chậm lành vết mổ. C- Nhiều vấn đề về nội khoa có ảnh hưởng giảm miễn dịch đối với nhiễm trùng.

Về điều trị có thể có các lựa chọn như sau:

1.      Kháng sinh ức chế nhiễm trùng.

2.      Cắt lọc để lại dụng cụ.

3.      Thay lại khớp nhân tạo kỳ 1 hoặc kỳ 2.

4.      Cắt khớp (excision arthroplasty).

5.      Làm cứng khớp.

ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN 1:

Bệnh nhân phải được đưa đến phòng mổ để cắt lọc lấy máu tụ, lấy mẫu thử vi trùng, kháng sinh được liều cao kéo dài từ 4-6 tuần. Liner bằng polyethylene nên thay mới. Các phần khác của khớp nhân tạo được duy trì. Tần xuất thành công là 90%.

ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN 2:

Nhiễm trùng giai đoạn muộn, khớp nhân tạo nên được lấy ra để điều trị triệt để nhiễm trùng. Trường hợp miễn dịch thuộc nhóm C, bệnh nhân không thể chịu đựng được nhiều lần phẫu thuật. Điều trị kháng sinh để ức chế nhiễm trùng là lựa chọn hợp lý. Với điều kiện khớp không đau và bệnh nhân chịu đựng được kháng sinh uống lâu dài. Ở nhóm miễn dịch A và B, phẫu thuật thay lại khớp là hợp lý. Công việc bao gồm: lấy dụng cụ và xi măng, cắt lọc tổ chức hoại tử, làm sạch khớp, kháng sinh tĩnh mạch liều cao trong 4-6 tuần.

Các số liệu chứng minh rằng bệnh nhân nhiễm khuẩn  độc hại (more virulent) thì khả năng tái nhiễm thấp với việc thay lại khớp hai thì, nếu kháng sinh phù hợp được cho IV ít nhất 4 tuần.

Tiêu chuẩn để thay lại khớp gồm có:

-          Phân lập được vi khuẩn gây bệnh

-          Chủ thể miễn dịch thuộc nhóm A

-          Vết mổ liền kỳ đầu

-          Cơ thể đáp ứng tốt với kháng sinh

-          ESR và C-reactive protein trở về bình thường

Tần xuất thành công với thay khớp hai thì là 85%.

ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN 3:

Nhiễm trùng khớp giai đoạn 3 được điều trị tuỳ thuộc khớp nhân tạo có bị lỏng hay không. Nếu khớp không lỏng và cơ năng khớp trước đó tốt thì việc điều trị giống như giai đoạn 1.

Nếu khớp bị lỏng, bị mòn hoặc phần cơ học không tốt thì xử trí như giai đoạn 2

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Simon Coffey (2009), “ Management of the infected hip and knee arthroplasty”, Delta course compendium. 2nd Edtion, p. 476-481.

2.      Michael Neil (2009), “ Strategies for management of infected joint”, Delta course compendium. 2nd Edtion, p. 482-488.

 Về trang trước      Về đầu trang      Bản để in       
Công ty Eisai
Công ty Stryker
Novartis
Công ty Pfizer
Công ty BHC
VietSing
Công ty MSD
Thành An - Hà Nội
Berlin-Chemie
Johnson & Johnson
Cong ty Xuan Vy
Trang chủ | Giới thiệu | Thông tin | Chuyên khoa | Sản phẩm mới | Diễn đàn | Liên hệ Số lượt truy cập:

© 2007-2017  Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Tp. Hồ Chí Minh.
Thiết kế & phát triển bởi Sacomtec Corp.